L’augmentation mammaire : les prothèses et les techniques

Types d'implant


A - Paroi : La paroi des prothèses ou implants mammaires est faite d'un élastomère de silicone (caoutchouc solide de silicone). Ce matériau est considéré comme très inerte et très utilisé pour différentes prothèses médicales (exemple : prothèses articulaires de la main).

B - Contenu : Le contenu actuel des prothèses est constitué d'eau salée ou de gel de silicone.

- Eau salée ou sérum physiologique : Eau avec une concentration de sel similaire à celle dans le sang. Le corps humain est constitué de 60 % à 65 % d'eau et de sel. Ces prothèses sont aussi appelées gonflables parce que l'eau est mise dans la prothèse pendant l'opération. Une valve retient l'eau dans la prothèse.

- Gel de silicone : Le gel de silicone est un polymère de silicone avec différent degré de cohésivité. Le gel de silicone n'est pas un constituant normal du corps humain, bien qu'une minime concentration dans le sang puisse être considérée comme normale.

Formation d'une capsule


Après la mise en place d'une prothèse mammaire, le corps humain forme une enveloppe cicatricielle autour de la prothèse pour l'isoler. Cette enveloppe est appelée « capsule ». La formation d'une capsule autour d'une prothèse est un processus normal de guérison, comme il s'en forme une autour de tout corps étranger acceptable pour implantation (ex. : une plaque de métal pour le traitement d'une fracture).

En réaction à la prothèse, il peut arriver que la capsule qui s'est formée se rétracte, laissant moins de place à la prothèse. La prothèse est alors plus dure à la palpation et peut déformer le sein. Cette condition est appelée « capsule rétractile ». Lorsque cela se produit, il peut être nécessaire de procéder à une ré-opération (capsulotomie) pour agrandir l'espace autour de la prothèse, tout en sachant que la condition peut se reproduire. La fréquence des capsules rétractiles varie selon le type de prothèses :

- Prothèses à l'eau salée : Le pourcentage des capsules rétractiles autour des prothèses à l'eau salée est évalué à environ 5 %. Dans les cas où cette condition survient, elle survient généralement dans les premiers mois suivant l'implantation.

- Prothèses de gel de silicone : Le pourcentage des capsules rétractiles autour des prothèses de gel de silicone est évalué à environ 25 %. La condition peut survenir dans les premiers mois suivant l'implantation ou plusieurs années après.

Durée de vie d'une prothèse et dégonflement


Les prothèses mammaires sont implantées en général chez des personnes jeunes. Elles ne doivent pas être considérées comme des prothèses à vie, même si leur durée de vie n'est pas prévisible.

A - Prothèses à l'eau salée :
Avec le temps, les prothèses peuvent perdre de l'eau soit au niveau de la valve soit au niveau d'un bris sur la paroi. L'eau est alors absorbée par le corps et il y a dégonflement. Il faut changer la prothèse.

Avec les premières prothèses à l'eau salée (1965), les dégonflements étaient très fréquents au niveau de la valve, limitant leur usage. Dans les années 80, malgré une valve plus sécuritaire, les dégonflements étaient encore élevés par bris sur la paroi, souvent à cause de sous-gonflement. Aujourd'hui, les risques de dégonflement sont évalués à 2-3 % sur 5 ans, les dégonflements ayant tendance à survenir dans les premières années. Il n'y a pas d'indication de changer les prothèses sur la base de leur durée d'implantation.

Garantie : S'il y a dégonflement, quelle que soit la date d'implantation, la prothèse sera remplacée par les compagnies. De plus, s'il y a dégonflement au cours des 10 premières années, les frais associés à la procédure de remplacement (frais de salle d'opération et frais d'anesthésie si nécessaire) seront aussi couverts par les compagnies.

B - Implants de gel de silicone : Avec le temps, les prothèses peuvent perdre de la silicone, soit par bris de la paroi soit par passage de silicone au travers la paroi (transsudation ou suintement), la paroi étant affaiblie par le contact prolongé du gel. Avec la présence de silicone libre dans la cavité, il faut être conscient que le gel de silicone est alors au contact du sein et des tissus avoisinants. Outre le fait que la présence de silicone libre dans la cavité augmente le taux de capsule fibreuse rétractile, elle peut aussi causer des dommages localement au sein, migrer vers des tissus plus distants (ganglions) ou faire monter le taux de silicone dans le sang. Lorsque la présence de silicone libre dans la cavité est détectée par mammographie ou par résonnance magnétique, il faut changer la prothèse. Les tests ne peuvent cependant détecter une quantité minime de silicone libre dans la cavité. C'est pourquoi il est prudent d'envisager de changer les prothèses à titre préventif aux 10-12 ans, malgré le marketing actuel des compagnies qui soutiennent que le gel restera à l'intérieur de la prothèse en cas de défectuosité de la paroi, à cause de la cohésivité actuelle du gel. Mais, il n'est pas prouvé que le gel conserve sa cohésivité à long terme. Cependant, un taux plus élevé de silicone dans le sang ne s'est pas avéré occasionner des problèmes de santé jusqu'à maintenant.

Garantie : S'il y a bris de la paroi, quelle que soit la date d'implantation, la prothèse sera remplacée par les compagnies. Au cours des 10 premières années, les frais associés à la procédure de remplacement (frais de salle d'opération et frais d'anesthésie si nécessaire) seront aussi couverts par les compagnies. Cependant, s'il y a présence de silicone libre dans la cavité sans bris de la paroi de la prothèse, la politique de remplacement ne s'applique pas.

Implantation sous-mammaire ou sous-musculaire


La prothèse peut être placée entre le tissu mammaire et le muscle pectoral (implantation sous-mammaire) ou être placée entre le muscle pectoral et le thorax (implantation sous-musculaire ou sous-pectorale). Selon mon expérience, les avantages de l'implantation sous-musculaire sont nombreux :

A - Forme plus esthétique : Il y a plus épais de tissu pour recouvrir l'implant. Le contour supérieur de l'implant est caché par le muscle et moins visible. Les capsules rétractiles sont moins fréquentes avec l'implantation sous-musculaire :

tableau

B - Modification moins fréquente de sensibilité du mamelon et du sein : Après la procédure d'implantation, une diminution temporaire de sensibilité du sein incluant le mamelon est normale pour quelques semaines. Cependant, ces modifications peuvent être permanentes dans 10 % des cas. Cette fréquence est beaucoup moins importante avec l'implantation sous-musculaire.C - Meilleur support de la prothèse : Dans l'implantation sous-mammaire, seule la peau supporte la prothèse. Avec le temps, le poids de la prothèse pourra contribuer à étirer la peau plus rapidement. Dans l'implantation sous-musculaire, le muscle supporte la prothèse et le poids de celle-ci a moins d'effet sur l'étirement de la peau.

Incisions


1 - Longueur : Avec la mise en place d'une prothèse à l'eau salée, l'incision nécessaire est d'environ 3 cm peu importe la grosseur de la prothèse, parce que la prothèse est vide au moment de l'insertion. Avec une prothèse de gel de silicone, l'incision nécessaire est plus grande du double, parfois plus selon la grosseur de la prothèse, parce que la prothèse est pleine au moment de l'insertion.

2 - Localisation : Bien que la cicatrice qui résulte de l'incision soit habituellement peu apparente, il peut arriver qu'elle soit plus visible que prévu. La localisation de l'incision peut alors être importante. L'incision peut être localisée aux endroits suivants : pli mammaire, aisselle, mamelon, nombril.

a - Pli mammaire : C'est la localisation la plus fréquemment utilisée. Elle est dissimulée dans un pli naturel et facilement cachée par un soutien-gorge. Elle permet au chirurgien de créer avec les doigts la cavité qui recevra l'implant et d'avoir un meilleur contrôle de la procédure. En cas de procédure secondaire, c'est souvent l'approche qui doit être utilisée, même quand l'incision initiale est située ailleurs.

b - Aisselle : L'incision est aussi dissimulée dans un pli naturel, mais dans une zone plus exposée à la vue que le pli mammaire si la cicatrice est apparente. Il est bien connu aujourd'hui qu'une cicatrice à l'aisselle veut souvent dire une chirurgie d'augmentation mammaire. De plus, l'incision est loin du site d'implantation et ne permet pas au chirurgien de faire la cavité avec les doigts (l'usage d'instruments spécialisés est alors nécessaire). Avec cette approche, il y a plus de risques d'avoir une position non idéale de la prothèse, souvent plus latérale à cause de l'approche qui est latérale, ou d'avoir des différences entre les deux seins. En cas de procédure secondaire, il pourrait être nécessaire de faire une seconde incision au pli mammaire.

c - Mamelon : L'incision est dissimulée dans une démarcation naturelle de l'aréole entre la zone brune et blanche. Cette zone, qui est un dégradé, peut présenter une démarcation plus nette avec la cicatrice. Si la cicatrice exerce une traction, elle pourrait occasionnellement déformer la rondeur du mamelon. Cette incision peut augmenter aussi les risques de diminution de sensibilité du mamelon. Cette approche est cependant plus indiquée lorsqu'une procédure associée à l'aréole est nécessaire (exemple : réduction d'une aréole trop large).

d - Nombril : Une incision de 3 cm ne peut pas être cachée complètement dans le nombril. Aussi, elle n'est pas dissimulée dans un pli naturel comme pour les autres approches. Elle est moins facilement cachée par les vêtements, surtout en fonction de la mode actuelle qui dévoile souvent la région du nombril. Elle est très loin du site d'implantation et nécessite une instrumentation sophistiquée rendant la technique plus longue et plus difficile, surtout pour une implantation sous-musculaire, sans apporter d'avantages. Une procédure secondaire ne pourrait se faire par la même cicatrice.

Choix de la grosseur de l'implant


Pour une personne qui n'a jamais eu de volume aux seins, choisir la grosseur de la prothèse est difficile à cause du manque d'expérience. Lors de la consultation, un essai avec des prothèses de différents volumes dans un soutien-gorge sportif donnera une bonne approximation du résultat final et aidera à prendre une décision éclairée. Pour avoir un sein d'apparence naturelle après la mise en place de prothèses, à mon avis, il est nécessaire de respecter deux principes :

A - Prothèse centrée par rapport au sein et au mamelon : Pour ne pas déformer le sein, la prothèse doit être centrée en fonction du mamelon et du sein, autant dans le plan horizontal que vertical.

B - Prothèse assez large pour un espace minime entre les seins : Pour avoir un aspect naturel, l'espace entre les seins ne doit pas être large, un sein plus volumineux ayant son origine près du centre au niveau du sternum. Aussi, le diamètre de la prothèse doit être assez large pour maintenir un espace minime entre les seins.

Volume final du sein


Le volume final du sein dépend du volume de la prothèse et du volume initial du sein. En général, les patientes rapportent avoir augmenté le volume de deux grandeurs de bonnet. Celles qui habillent un bonnet A ou un bonnet B avec beaucoup de padding vont habiller un bonnet C et celles qui habillent un bonnet B plein vont habiller un bonnet D.

Eau salée ou gel de silicone


A - Prothèses : eau salée ou gel de silicone

tableau

*Replis
Toute prothèse, en position verticale, présente des replis au pourtour. Ces replis peuvent être palpables et parfois visibles en fonction de l'épaisseur et de la fermeté des tissus recouvrant l'implant. Les prothèses avec gel de silicone, surtout celles avec un degré plus cohésif de gel, sont réputées d’avoir moins de replis et non de ne pas en avoir.

Forme ronde ou anatomique


B - Forme ronde ou anatomique


1 - Forme ronde : La prothèse ronde est la plus utilisée dans l'augmentation mammaire.

2 - Forme anatomique ou de goutte d'eau : La prothèse anatomique ou en forme de goutte d'eau est une prothèse moins remplie à la partie supérieure. Comme la plupart désirent que le sein soit rempli à sa partie supérieure, cette forme de prothèse est moins utilisée dans l'augmentation mammaire. Dans la reconstruction mammaire après cancer, le problème est différent. Avec cette forme de prothèse, il est nécessaire d'utiliser une paroi texturée afin qu'elle ne bouge pas.

Profil bas, moyen ou haut


C - Profil bas, moyen ou haut


Si deux prothèses ont exactement le même volume, la prothèse la plus large aura moins de projection et sera appelée profil bas, alors que la prothèse la moins large aura plus de projection et sera appelée profil haut. Le profil moyen se situe entre les deux.

Les prothèses à l'eau salée ont des profils bas, moyens et hauts. Le profil augmente avec un gonflement plus important. Parce que le volume est fixe, les prothèses de gel de silicone ont des profils de bas à haut avec plus d'intermédiaires.

Choix de la prothèse en fonction du profil :

1 -Profil bas : La prothèse à profil bas étant plus large, elle permet d'avoir un espace plus petit entre les deux seins et permet de mieux remplir la partie supérieure du sein. Elle est plus utilisée que la prothèse à profil plus haut, surtout si le thorax est large.

2 - Profil haut : La prothèse à profil haut étant moins large avec plus de projection, elle ne permet pas toujours d'avoir un espace petit entre les deux seins, à moins que le thorax soit étroit ou qu'un volume beaucoup plus gros soit désiré.

Paroi lisse ou texturée


D - Paroi lisse ou texturée

1 - Paroi lisse : La paroi lisse est une surface qui n'adhère pas aux tissus avoisinants. Lorsque des procédures secondaires sont nécessaires, elles sont techniquement plus faciles. La paroi étant plus mince, les replis de la prothèse sont moins susceptibles d'être palpés. C'est la plus utilisée.

2 - Paroi texturée : La paroi texturée est une surface poreuse qui adhère aux tissus avoisinants. La capsule qui se forme avec une paroi texturée est moins susceptible de devenir rétractile. Elle est plus utilisée avec les prothèses de gel de silicone. Cependant, lorsque des procédures secondaires sont nécessaires, elles sont techniquement plus difficiles. La paroi étant plus épaisse, les replis de la prothèse sont plus susceptibles d'être palpés. Le but de la paroi texturée est de réduire le taux de capsule rétractile et d'empêcher l'implant de bouger. Le faible taux de capsule rétractile avec les implants à l'eau salée sous le muscle ne justifie pas l'usage d'une paroi texturée. La paroi texturée est cependant essentielle avec les implants en forme de goutte ou anatomique, pour les empêcher de bouger.

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