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T.A. :
POULS :
****Pour chirurgie mammaire : grandeur soutien-gorge
PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS
OUI
NON
SI OUI, ÉNUMÉREZ LES :
OPÉRATIONS :
COCHEZ OUI OU NON / SOULIGNEZ OU DÉCRIVEZ LE PROBLÈME :
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS :
1. Allergies aux médicaments ou autre précisez
OUI
NON
2. Maladie de santé mentale
OUI
NON
3. Maladies infectieuses (pneumonie, pleurésie, tuberculose, sida, hépatite)
OUI
NON
4. Maladies cardio-vasculaires (haute pression, maladie du coeur, paralysie)
OUI
NON
5. Autre
OUI
NON
HABITUDES DE VIE :
1. Drogues (LSD, marijuana, haschich, etc.) :
OUI
NON
Régulier
Occasionnel
2. Tabac (cigarettes, cigares, pipe)
OUI
NON
Régulier
Occasionnel
3. Alcool (bière, boisson forte) si à l’occasion cocher non :
OUI
NON
Régulier
Occasionnel
Souffrez-vous présentement de :
1. Troubles de vision, surdité, bourdonnements d’oreilles, étourdissements, maux de gorge fréquents, modifications de la voix, maux de tête :
OUI
NON
2. Toux, essoufflements, crachats, points dans le dos, enrouements fréquents, asthme, apnée du sommeil :
OUI
NON
3. Palpitations, douleurs dans la poitrine, enflure aux chevilles, crampes aux jambes, varices :
OUI
NON
4. Difficulté à avaler, brûlures d’estomac, nausée, vomissements, diarrhées fréquentes, constipation, sang dans les selles, hémorroïdes, selles noires :
OUI
NON
5. Douleur ou brûlures en urinant, uriner souvent et peu à la fois :
OUI
NON
6. Seins : douleur, bosses, écoulement, changement d’apparence de la peau :
OUI
NON
7. Menstruations irrégulières ou douloureuses, pertes vaginales, grossesse :
OUI
NON
8. Saignements anormaux lors de coupure ou extraction dentaire, ecchymoses fréquentes (bleus) :
OUI
NON
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