Questionnaire Pré-Consultation

PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS

OUI

NON

OPÉRATIONS :

COCHEZ OUI OU NON / SOULIGNEZ OU DÉCRIVEZ LE PROBLÈME :

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS :

1. Allergies aux médicaments ou autre précisez

OUI

NON

2. Maladie de santé mentale

OUI

NON

3. Maladies infectieuses (pneumonie, pleurésie, tuberculose, sida, hépatite)

OUI

NON

4. Maladies cardio-vasculaires (haute pression, maladie du coeur, paralysie)

OUI

NON

5. Autre

OUI

NON

HABITUDES DE VIE :

1. Drogues (LSD, marijuana, haschich, etc.) :

OUI

NON

Régulier

Occasionnel

2. Tabac (cigarettes, cigares, pipe)

OUI

NON

Régulier

Occasionnel

3. Alcool (bière, boisson forte) si à l’occasion cocher non :

OUI

NON

Régulier

Occasionnel

Souffrez-vous présentement de :

1. Troubles de vision, surdité, bourdonnements d’oreilles, étourdissements, maux de gorge fréquents, modifications de la voix, maux de tête :

OUI

NON

2. Toux, essoufflements, crachats, points dans le dos, enrouements fréquents, asthme, apnée du sommeil :

OUI

NON

3. Palpitations, douleurs dans la poitrine, enflure aux chevilles, crampes aux jambes, varices :

OUI

NON

4. Difficulté à avaler, brûlures d’estomac, nausée, vomissements, diarrhées fréquentes, constipation, sang dans les selles, hémorroïdes, selles noires :

OUI

NON

5. Douleur ou brûlures en urinant, uriner souvent et peu à la fois :

OUI

NON

6. Seins : douleur, bosses, écoulement, changement d’apparence de la peau :

OUI

NON

7. Menstruations irrégulières ou douloureuses, pertes vaginales, grossesse :

OUI

NON

8. Saignements anormaux lors de coupure ou extraction dentaire, ecchymoses fréquentes (bleus) :

OUI

NON